Waar moet ik op letten bij niet-gecontracteerde zorg?

Alle zaken op een rij als u geen contract heeft gesloten met de verzekeraar.

Het afgelopen jaar zijn de eisen van de verzekeraars bij de contractering voor 2014 steeds strenger geworden. Door de hoge eisen en de lage omzetplafonds hebben veel praktijken besloten om geen contract meer af te sluiten met enkele verzekeraars. Maar wat betekent dit voor uw praktijk en wat betekent dit voor de cliënt?


Vooraf kosten communiceren
Als u geen contract heeft gesloten met een verzekeraar dan dient u dit kenbaar te maken aan uw cliënt voordat de behandeling begint. Het is ook aan te raden om dit via uw website al te communiceren als u een website heeft. In de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBo) en de Wet BIG is vastgelegd dat u het verloop van de behandeling en de mogelijke kosten met de cliënt moet bespreken.
Voor de Generalistische Basis GGZ geldt dat u een prijslijst bekend moet maken voor de verschillende producten Kort, Middel en Intensief. Dit is vastgesteld in Regeling NR/CU-539 door de NZa. Deze prijslijst moet in de praktijkruimte opgehangen worden.


Vergoeding ja/nee
Of de cliënt in aanmerking komt voor vergoeding van de behandeling is altijd afhankelijk van de polis van de cliënt. Tot 2014 werd er bij niet-gecontracteerde zorg altijd gebruik gemaakt van de restitutieoptie van een naturapolis of van een restitutiepolis. Bij de restitutieoptie van een naturapolis werd er in ieder geval ten minste 60% vergoed. Bij een restitutiepolis vergoed de verzekeraar meestal 100%. Deze vergoedingsregels gelden nog voor behandelingen die gestart zijn in 2013 en 2014.


Vanaf 2015 gaat dit waarschijnlijk veranderen. Minister Schippers is vastbesloten om af te stappen van het hinderpaalcriterium in de Zorgverzekeringswet(Zvw). In artikel 13 van de Zvw staat namelijk beschreven dat de zorgverzekeraars de verplichting hebben om voldoende zorg in te kopen voor hun verzekerden. Ook moeten zij niet-gecontracteerde zorg vergoeden. Ze mogen echter wel een lagere vergoeding dan 100% geven als een verzekerde naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaat. Maar de vergoeding mag niet zo laag zijn dat het voor de verzekerde een ‘hinderpaal’ is om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.

 
Minister Schippers wil artikel 13 in de Zorgverzekeringswet (Zvw) aanpassen en er voor zorgen dat de verzekeraars niets meer hoeven te vergoeden als de cliënt voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder kiest. Dat betekent dus dat de cliënt 100% van de factuur zal moeten betalen. Als dit voorstel doorgevoerd wordt, houd er dan rekening mee dat als u geen contract heeft met een bepaalde verzekeraar dat de cliënt dan voor een andere zorgaanbieder zal kiezen die wel een contract heeft zodat de behandeling vergoed wordt.


DBC-systematiek
Als u verzekerde zorg wilt leveren dan moet u zich houden aan de regels van de DBC-systematiek of de GBGGZ. Op deze manier heeft uw cliënt alsnog recht op vergoeding via de zorgverzekeraar. Dit betekent dat er gewerkt wordt met producten in de GBGGZ en met productgroepen in de SGGZ. U kunt dus geen factuur sturen met een uurtarief. De cliënt heeft namelijk recht op verzekerde zorg en voor verzekerde zorg geldt dat u zich aan bepaalde factuurregels moet houden. Deze kunt u verderop in het artikel vinden.

Factuur met uur-tarief
Als u toch een factuur wilt sturen met een uurtarief dan valt de zorg onder niet-verzekerde zorg. U zou dit onder het begrip ‘coaching’ kunnen doen. U dient de cliënt hier vooraf goed over te informeren aangezien de zorg namelijk niet vergoed wordt door de verzekeraar en de cliënt 100% van de factuur moet betalen. U bent dan vrij om de factuur op te stellen naar uw wensen. Let er wel op dat u BTW-plichtig bent en dat u een BTW-administratie zult moeten bijhouden. Ook een BTW-factuur moet aan een aantal eisen voldoen. Voor meer informatie hierover kunt u terecht op de website van de Belastingdienst. 


Factuur GBGGZ
Zoals ik al eerder aangaf moet de factuur voor niet-gecontracteerde zorg aan een aantal eisen voldoen. Aangezien we te maken hebben met 2 verschillende zorg echelons, te weten GBGGZ en SGGZ zal ik deze apart bespreken.


Op een factuur voor de GBGGZ moeten de volgende punten aanwezig zijn:
•    Naam cliënt
•    Geboortedatum cliënt
•    Geslacht cliënt
•    Postcode cliënt
•    BSN cliënt
•    UZOVI-nummer zorgverzekeraar
•    Factuurnummer
•    Geleverde prestatie (Kort, Middel, Intensief of Transitie)
•    Prijs van geleverde prestatie
•    Startdatum en einddatum van het behandeltraject
•    AGB-code van de zorgaanbieder die de prestatie levert
•    AGB-code van de hoofdbehandelaar en zijn beroep
•    Eventueel de AGB-code en beroep van 2e hoofdbehandelaar
•    Naam betrokken medebehandelaars en hun beroep
•    Het type verwijzer:
1.    verwezen patiënt vanuit de eerste lijn
2.    verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling
3.    verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.
4.    eigen patiënt
5.    verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code
6.    zelfverwijzer
7.    bemoeizorg
•    AGB-code verwijzer (persoonlijke AGB) indien er sprake is van een type verwijzer genoemd onder punt 1 tot en met 4
•    Directe en indirecte patiëntgebonden tijd van de hoofdbehandelaar
•    Directe en indirecte  patiëntgebonden tijd van iedere medebehandelaar en zijn beroep
•    Totaal besteedde directe en indirecte patiëntgebonden tijd
•    Indeling in prestatie op basis van zorgvraagzwaarte na intake en diagnostiek
•    Stoornis volgens DSM-IV (hoofdgroepniveau)

Factuur SGGZ
Op een factuur voor de SGGGZ moeten de volgende punten aanwezig zijn:
•    Naam cliënt
•    Geboortedatum cliënt
•    Geslacht cliënt
•    Postcode cliënt
•    BSN cliënt
•    UZOVI-nummer zorgverzekeraar
•    Factuurnummer
•    DBC-traject startdatum
•    DBC-traject einddatum
•    Declaratiecode*
•    Gedeclareerde tarief
•    AGB-code van de zorgaanbieder en van de praktijk
•    De AGB-code en het beroep van de hoofdbehandelaar
•    Directe en indirecte tijd
•    Het type verwijzer (Zie factuur GBGGZ)
•    AGB van de verwijzer
•    Dagbesteding indien van toepassing
•    DBC Prestatiecode**
•    Deelprestaties
•    Lekenomschrijving*** (alleen als er gefactureerd wordt aan de cliënt)

•    Zorgvraagzwaarte

 

* Dit is de zescijferige code waaraan het bedrag van het DBC-tarief is gekoppeld.

 

** De twaalfcijferige code beschrijft het afgesloten en goedgekeurde DBC-traject. De code is samengesteld met de codes van het zorgtype, de diagnoseclassificatie en de productgroepen voor verblijf en behandeling.

 

*** Een voor cliënten in niet medische terminologie verklarende omschrijving van het in rekening gebrachte DBC-tarief. De codes in de lekenomschrijving verwijzen naar de productstructuur DBC GGZ. De eerste drie codes geven aan of er sprake is geweest van verblijf in een instelling. De laatste drie codes geven de in rekening gebrachte behandeling aan. Via deze codes kan het in rekening gebrachte tarief en een nadere toelichting gevonden worden op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit, www.nza.nl.

Als een cliënt niet wil dat de diagnose-informatie (prestatiecode en declaratiecode) mee gaat op de factuur dan kunnen deze gegevens afgeschermd worden. Hiervoor is dan wel een verklaring van de cliënt noodzakelijk.

 

Debiteurenbeheer
Omdat u de factuur voor niet-gecontracteerd zorg aan de cliënt moet sturen zult u te maken krijgen met een ander debiteurenbeheer. Daar waar de zorgverzekeraar ‘netjes’ binnen 30 dagen uitbetaalt omdat dat contractueel is vastgelegd zult u merken dat dit bij een betaling door een cliënt anders verloopt. Uit ervaring kan ik u vertellen dat GGZ-cliënten hun rekeningen niet altijd binnen de gestelde termijn betalen. Hierdoor zult u meer tijd moeten investeren in het beheer van de debiteuren. U zult moeten mailen of bellen met de cliënt als de rekening niet op tijd betaald is. Reserveer tenminste een uur per maand voor het debiteurenbeheer.  


Akte van cessie
Om te voorkomen dat de cliënt het overgrote deel van de factuur niet betaalt zou u kunnen gaan werken met een akte van cessie. Hiermee draagt de cliënt het vorderingsrecht over naar u. U mag dan namens de cliënt de factuur bij de zorgverzekeraar indienen. De verzekeraar betaalt dan een deel van de rekening aan u, dit zal tenminste 60% zijn voor behandelingen die gestart zijn in 2013 en 2014. Met een akte van cessie weet u in ieder geval zeker dat het overgrote deel van de behandeling betaald zal worden door de verzekeraar.

Het resterende deel van de factuur zult u nog bij cliënt zelf moeten verhalen.  U bent eventueel vrij om te bepalen of u dit deel van de factuur nog gaat vorderen. Er zijn veel praktijken die de cliënt tegemoet komen hierin en dit deel van de factuur niet of slechts voor een deel bij de cliënt vorderen. Uiteraard betekent dit wel dat u minder inkomsten genereert en tegen een lager uurtarief werkt.

 

Downloads
Voorbeeld factuur GBGGZ
Voorbeeld factuur SGGZ
Voorbeeld BTW-factuur
Voorbeeld Akte van Cessie


Bronnen
-Belastingdienst, ‘Verplichte gegevens op uw factuur’, http://www.belastingdienst.nl/wps/wcm/connect/bldcontentnl/belastingdienst/zakelijk/btw/administratie_bijhouden/facturen_maken/verplichte_gegevens_factuur/
-NZa, ‘Regeling NR/CU-539 NZa : Generalistische basis GGZ’, 1-1-2014 : http://www.nza.nl/regelgeving/nadere-regels/curatieve-ggz/NR-CU-539
-NZa, ‘Regeling NR/CU-538 NZa : Gespecialiseerde GGZ’, 1-1-2014 : http://www.nza.nl/regelgeving/nadere-regels/curatieve-ggz/NR-CU-538
-Overheid.nl, ‘Wet- en regelgeving : Burgerlijk Wetboek Boek 7’, 20-09-2012: http://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/volledig/geldigheidsdatum_20-09-2012#Boek7_Titel7_Afdeling5  
-Overheid.nl, ‘Wet- en regelgeving : Wet op beroepen in de individuele gezondheidszorg’, 17-02-2014: http://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/volledig/geldigheidsdatum_20-09-2012#Boek7_Titel7_Afdeling5
-Overheid.nl, ‘Wet- en regelgeving : Zorgverzekeringswet’, 17-2-2014,  http://wetten.overheid.nl/BWBR0018450/geldigheidsdatum_17-02-2014 WGBO