Frauderen? Ik? Nee, hoezo?

Tips om te voorkomen dat U onder vuur komt te liggen bij de NZa.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is steeds bedachtzamer op fraude in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). De instellingen liggen al een tijdje onder vuur, maar nu worden ook de vrijgevestigde praktijken hard aangepakt. Maar bij welke onderwerpen wordt er het meeste gefraudeerd en hoe kunt u dit nou het beste voorkomen? Ik geef u enkele tips hoe men fraude niet in de hand werkt. 

Overdiagnosticeren
Vanaf 2013 worden de aanpassingsstoornis, de relatietherapie en de V-codes niet meer vergoed vanuit het basispakket. En ook de NAO-stoornissen staan op de nominatielijst voor 2015 bij het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Menzis heeft zelfs al contractueel bepaald, dat de NAO-stoornissen vanaf 2014 niet meer worden vergoed. Dit is het gevolg van de drastische bezuinigingen in de zorg. Alleen stoornissen worden nog vergoed, maar problemen niet meer.

 Het feit dat bovengenoemde diagnoses niet meer vergoed worden, betekent niet dat ze niet meer voorkomen. Integendeel zelfs! Maar hoe wordt hier in de praktijk mee omgegaan? De praktijk wijst uit dat veel cliënten die binnen komen vanwege relatietherapie of een aanpassingsstoornis een andere diagnose krijgen, namelijk een depressieve stoornis NAO of een angststoornis NAO. Dit fenomeen wordt ook wel overdiagnosticeren genoemd. De cliënt krijgt een zwaardere diagnose dan waarvoor hij eigenlijk in behandeling komt. Op die manier wordt de zorg vergoed vanuit het basispakket. Maar door te overdiagnosticeren bent u wel aan het frauderen. Hoe kunt u dit nou voorkomen?

Door bijvoorbeeld te starten met onverzekerde zorg; ook wel OVP’s genoemd als het om bovengenoemde diagnoses gaat. Hierdoor fraudeert u niet meer, maar genereert u toch inkomsten voor de praktijk. Daarnaast vallen de OVP’s niet binnen het omzetplafond dat contractueel is vastgesteld door de zorgverzekeraar en kunt u meer omzet genereren in uw praktijk.

Een veel genoemd tegenargument om niet te starten met OVP’s is, dat de cliënt in de GGZ de totale factuur van de behandeling niet kan betalen. Maar heeft u de cliënt al wel eens een betaling in delen voorgesteld? Zo zou u bijvoorbeeld iedere sessie om een voorschotbedrag kunnen vragen. Op die manier heeft de cliënt een gespreide betaling en heeft u toch zekerheid van inkomsten. En vaak is het dan voor de cliënt geen enkel probleem meer om de zorg zelf te betalen.

Geef wel duidelijk op uw website of in de praktijkruimte aan welke diagnoses niet meer vergoed worden en welke kosten er komen kijken bij de behandeling ervan.Houd daarbij rekening met het maximumuurtarief voor OVP’s van € 94,44.

Upcoding
Een ander begrip waar veel aandacht aan besteed wordt in het kader van fraude is ‘up-coding’. Deze term is door de zorgverzekeraars in het leven geroepen, omdat men het vermoeden heeft dat veel behandelaren extra tijd schrijven in een DBC. Op die manier wordt een volgende tijdgrens behaald en wordt er meer uitbetaald.

Soms is het verschil in uurtarief zo groot en hoeft er niet veel tijd aan een dossier toegevoegd te worden om net die hogere tijdgrens te behalen. Het is dan erg aantrekkelijk om toch een uurtje extra aan de DBC toe te voegen. Maar echt slim is het natuurlijk niet, want als je een controle krijgt, is het vaak lastig te verantwoorden waarom dat uurtje niet in het patiëntendossier terug te vinden is.

Daarom kunt u beter vooraf sturen op de uitkomst van een DBC. Natuurlijk is niet iedereen in een hokje te stoppen en haakt een cliënt ook wel eens halverwege een behandeling af, maar het is zeker de moeite waard om eens te kijken naar zorgpaden. Met een zorgpad bepaalt u vooraf een behandelprogramma voor een behandeling. Hierdoor stuurt u op de totaaltijd van een behandelprogramma.

Bij een ernstige depressie zou u bijvoorbeeld kunnen denken aan het volgende zorgpad:

Pré-intake 0-15 min
Intake en screening 2x 45-15 min
Anamnese vragenlijsten 60-60 min
Extern overleg met derden

0-30 min

Verslaglegging (brief huisarts)

0-30 min

Cognitieve gedragstherapie 25x 45-15 min
Verslaglegging (eindverslag huisarts)

0-30 min

Totaal

1845 min

Als u een dergelijk zorgpad gebruikt, weet u zeker dat u de juiste tijdgrens haalt en fraudeert u niet.

Het is wel goed om deze zorgpaden of behandelprogramma’s schriftelijk vast te leggen, zodat een zorgverzekeraar hier om kan vragen als dat nodig is. Uit de contracteerronde van 2014 is gebleken dat een zorgverzekeraar graag ziet dat ook de praktijken werken met zorgpaden of behandelprogramma’s. Het is ook prettig voor een cliënt als deze weet waar hij of zij aan toe is als de behandeling start.

Dubbel tijdschrijven
Naast ‘upcoding’ blijkt ook het dubbel tijdschrijven een veel voorkomende fout bij praktijken die werken met groepstherapie of systeemtherapie. Als er meerdere personen behandeld worden tijdens dezelfde sessie,moet de tijd verdeeld worden over alle aanwezige cliënten mits deze cliënten ook allemaal individueel in behandeling zijn.

Voorbeeld 1:    
U heeft een groep van 8 cliënten die u iedere week 2 uur zelfstandig behandelt. De  totale tijd van iedere sessie moet verdeeld worden over de 8 cliënten. Dat betekent dat er in ieder dossier 15 minuten geregistreerd mogen worden.

Voorbeeld 2:    
U behandelt een echtpaar, waarbij de man een alcoholprobleem heeft en zijn vrouw slaat. De vrouw is hierdoor depressief. Deze cliënten ziet u geregeld samen, omdat dit de behandeling van beide cliënten bevordert. De cliënten krijgen een dubbele sessie als u ze samen ziet waardoor u 1,5 uur bezig bent met therapie en een half uur met de verslaglegging. Dat betekent dat in ieder dossier 45 minuten directe tijd en 15 minuten indirecte tijd geregistreerd wordt.

Als er meerdere behandelaren betrokken zijn bij de behandeling, moeten beiden wel de tijd kunnen schrijven die besteed is. In voorbeeld 1 betekent dit dat beide behandelaren 15 minuten kunnen schrijven in het dossier van iedere cliënt. In totaal wordt er 30 minuten per cliënt geschreven.

Tot slot worden er ook veel fouten gemaakt in intervisiegroepen. Een veel voorkomende fout die gemaakt wordt is, dat de totale tijd van het intervisiegesprek wordt geschreven in het dossier van iedere besproken cliënt. En soms wordt deze totaaltijd ook nog eens vermenigvuldigd met het aantal aanwezige behandelaren. Hiermee werkt men fraude uiteraard in de hand.

Voorbeeld 3:   
Tijdens een intervisiegesprek van een half uur worden 15 minuten besteed aan cliënt A van praktijk X en 15 minuten aan cliënt B van praktijk Y. Bij het intervisiegesprek zijn 3 behandelaren aanwezig. Er wordt dan 3x 15 minuten in het dossier van cliënt A geschreven en 3x 15 minuten in het dossier van cliënt B.

Bij intervisiegroepen gelden eigenlijk dezelfde regels als bij groepstherapie met meerdere behandelaren. Maar omdat het onmogelijk is dat iedere aanwezige behandelaar in de intervisiegroep een DBC opent voor de besproken cliënten, werkt de tijdregistratie hier toch anders.

Het is verstandig om vooraf met elkaar af te spreken hoeveel tijd er besteed wordt per praktijk, zodat iedereen evenveel aan de beurt komt en evenveel tijd mag schrijven. Op die manier zorgt u ervoor dat er geen ongelijke verdeling komt en dat er niet gefraudeerd wordt.

Voor meer informatie over deze regels kunt u ook op de volgende websites kijken:

http://werkenmetdbcs.nza.nl/geestelijke-gezondheidszorg-veelgestelde-vragen/registratie-faq-ggz/groepsbehandeling/menu-ID-1490

http://werkenmetdbcs.nza.nl/geestelijke-gezondheidszorg-veelgestelde-vragen/registratie-faq-ggz/multidisciplinair-overleg/menu-ID-1490

Bronnen

-DBC Onderhoud, ‘DBC-Spelregels’, http://dbcspelregels.nl/2014/ggz/
-NZa , ‘Tariefbeschikking Generalistische Basis GGZ’, 24 september 2013 http://www.google.nl/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CDEQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.nza.nl%2F98174%2F137715%2FTB-CU-5069_tariefbeschikking_basis_ggz.pdf&ei=WjAPU7GODfOZ0AXQ2oG4Ag&usg=AFQjCNEJfWhkBHL1SuZRfmzeK-AFNXBzXQ&sig2=mKuuFIjA2Gfo_eW9BkxObg&bvm=bv.61965928,d.d2k
-Kindermans, Geertje“Zwart-wit of grijs? – DBC declareren in de praktijk” in De Psycholoog van het NIP, jaargang 48 nr. 12 december 2013

 Gerelateerde artikelen
-Zorgpaden